Yarık ve kraniyofasiyal anomalisi olan bebeklerde yapısal anomalilere bağlı olduğu kadar bazı fizyolojik bozukluklara bağlı olarak da beslenme güçlüğü olabilir. Bu makale DDYli bebeklerde beslenme ve yutma güçlüklerini ve bu güçlüklerin disiplinler arası bir ekip tarafından en iyi nasıl yönetildiğini tartışmaktadır. Yönetim, yapısal ve fizyolojik yeteneklerin bireyselleştirilmiş değerlendirmesine dayanır. Yarık-kraniyofasiyal ekipler ve Amerikan Yarık Damak-Kraniyofasiyal Derneği/Yarık Damak Vakfı, yarık ve kraniyofasiyal anomalilerle ilgili beslenme ve yutma bozuklukları olan bebeklerle ilgilenen ebeveynler ve meslekler için değerli kaynaklardır.
Beslenme ve yutma, DDY ile ilgili bozukluklar gibi doğuştan gelen anomaliler tarafından bozulabilen karmaşık işlevlerdir. Bir yarık veya başka bir kraniyofasiyal anomali tespit edildiğinde, ebeveynler sıklıkla bebeklerini nasıl besleyecekleri konusunda endişe yaşarlar. Ekibin üyeleri genellikle aileler için mükemmel kaynaklardır. Bu makalenin amacı, yarık ve kraniyofasiyal anomalili bebeklerde beslenme ve yutma güçlüklerinin nedenleri hakkında bir çerçeve sağlamak ve bu beslenme ve yutma güçlüklerinin disiplinler arası değerlendirme ve yönetimini tartışmaktır.
Yarık dudaklı veya yarık dudaksız bebeklerin, modifikasyon ve/veya telafi gerektiren beslenme güçlükleri yaşayabileceği bilinmektedir (Paradise&McWilliams, 1974; Reid, 2004). Dudak ve/veya damak yarığı olan bazı bebekler ve çocuklar sadece hafif güçlükler yaşarken, diğerleri daha önemli beslenme güçlükleri yaşayabilir (Clarren, Anderson ve Wolf, 1987, Masarei ve diğerleri, 2007) Literatür gözden geçirildiğinde büyüme konusunda farklı bulgular ortaya çıkar ve cerrahi onarımdan önceki gelişme Seth ve McWilliams (1988), damak yarığı olan bebeklerin ortalama doğum ağırlığı açısından yarık olmayan gruptan farklı olmadığını, ancak daha sonra büyümenin geride kaldığını bulmuştur.Pandya ve Boorman (2001), yarık damak tipleri arasında cerrahi onarımdan önce büyüme endişeleri bildirmiştir. Pandya ve Boorman, 2001)
Emme ritmik hareketleri sırasında, damağı sağlam olan bebekler, meme ucunun çene ve dil hareketi ile üst dudak, alveol ve damağa doğru olan baskısından pozitif basınç oluştururlar (Arvedson&Brodsky, 2002; Morris &Klein 2000; Wolf&Glass, 1992. Dudaklar ve dil meme başı çevresinde mühürlenmesiyle ve dilin geri çekilmesiyle ve çenenin aşağı çekilmesiylenegatif ağız içi basınç oluşur. Böylece emme meydana gelir. (Arvedson&Brodsky, 2002; Morris &Klein, 2000; Wolf&Glass, 1992). Bu negatif ağız içi basıncı, sıvıyı meme ucundan çeker. Sıvı orta dil üzerinde birikir ve daha sonra arkaya farinkse doğru hareket eder. Bebek yutarken, yumuşak damak nazofarenksi kapatmak için yükselir. Faringeal duvarlar bolusu aşağıya doğru hareket ettirmek için daraldıkça larinks kapanır ve öne doğru hareket eder. Krikofaringeus veya üst özofagus sfinkteri gevşer ve gırtlağın anterior hareketi ile çekilir (Arvedson&Brodsky, 2002; Morris &Klein 2000; Wolf&Glass, 1992).
İzole dudak yarığı olan bebekler genellikle fazla zorluk çekmeden beslenirler ancak damak yarığı veya dudak-damak yarığı olan bebekler, burun boşluğunu ve nazofarenksi ağız boşluğundan ve orofarenksten kapatamama nedeniyle beslenme için gereken negatif basıncı oluşturmada ciddi zorluk çekerler. (Reid, Reilly ve Kilpatrick, 2007). Bu, meme ucundan sıvıyı çekme yeteneğinin bozulmasına neden olur. Masarei ve arkadaşları (2007) yarık damaklı bebeklerin yarık olmayan bebeklere göre daha hızlı emme oranlarına ve daha yüksek ortalama emme-yutma oranlarına sahip olduğunu bulmuşlardır. Daha yüksek ortalama emme yutma oranlarının yarıklı bebeklerde yarıksız bebeklere göre yetersiz beslenmeye işaret ettiğini belirtmişlerdir. Benzer şekilde, Reid ve arkadaşları (2007) yarık dudak, yarık dudak ve damak ve sadece yarık damak olan bebeklerin emme performansını incelemiştir. Yarık dudaklı bebeklerde pozitif basınç ve negatif basınç oluşur. Yarık dudak ve damak ve yarık damak olan bebeklerde negatif basınç azalır veya hiç oluşmaz. Yarık damak ve yarık dudaklı bebekler benzer pozitif basınç oluştururlar, ancak sadece yarık damak grubundan önemli ölçüde farklı değildir. Damak yarığı etkilenmesi küçüldükçe (yani yalnızca dudak veya yumuşak damaktaki yarıklarda), basıncı daha iyi oluşturabildikleri bulunmuştur.
Nazofaringeal yetersizlik, damak yarığı olan bir bebeği beslerken de yapısal eksiklik nedeniyle ortaya çıkabilir (Arvedson ve Brodsky, 2002; Morris ve Klein, 2000; Wolf ve Glass, 1992). Ek olarak, burun ve ağız boşlukları arasında ayrım olmaması nedeniyle, yarık damaklı bebekler genellikle aşırı hava yutarlar ve bu da şişkinlik, boğulma, öğürme, beslenme ile yorgunluğa neden olabilir ve tükürme ve kusmaya katkıda bulunabilir (Averdson ve Brodsky 2002). ;Wolf&Glass, 1992). Dudak damak yarığı olan bebeklerde anatomik defekt nedeniyle bolus, ağız ve nazofarenksten tam olarak temizlenemeyebilir. Komple bolusu arkaya doğru kapatma ve hareket ettirme yeteneğinin olmaması ile burun boşluğunda ve ağızda süt kalabilir. Ek olarak, yapısal kusursolunum seslerinin daha az sönümleme ile iletilmesini sağlayabilir ve bu nedenle solunum sesleri nazal yetersizlik nedeniyle daha yüksek ve ayrıca hafif ıslak olabilmektedir.Birçok yazar, büyümenin yakından izlenmesini, aile desteğinin sağlanmasını ve damak yarığı olan veya yarık dudaksız tüm bebeklerin beslenmesinin uygun şekilde değiştirilmesini tavsiye etmiştir (Cooper ve diğerleri, 2008; Reid ve diğerleri, 2007; Pandya). &Boorman, 2001; Redford-Badwal, Mabry ve Farassinelli, 2003)
Emzirme Değişiklikleri
Anne sütüyle beslenmenin enfeksiyondan korunma ve diğer immünolojik avantajlar gibi çokça faydası olduğu bilinmektedir (Biancuza, 1998).Garcez ve Giugliani'ye (2005) göre, izole yarık dudaklı bir bebek için emzirme her zaman bir seçenektir. Dudak yarığının boyutuna bağlı olarak da farklı emzirme pozisyonlarıdaha etkili olabilir (Biancuzza, 1998). Dıştan yanak ve dudak desteği sağlamak,bebeğin memeyi kavramasını ve sütü ızdırmamasınısağlayabilir (Biancuzza, 1998) Benzer şekilde, küçük yumuşak damak yarıkları veya submukoz yarıkları olan bazı bebekler de emmede başarılı olabilir (Garcez ve Giugilani, 2005). Daha büyük damak yarıkları olan diğer bebekler, ağız ve burun boşlukları arasında ayrım olmaması ve negatif basınç oluşturamaması nedeniyle emzirme için en kötü prognoza sahiptir (Arvedson& Brodsky.2002; Garcez ve Guiguliani, 2005; Britton, McDonald ve Welbury, 2011; Miller 2011; RedfordBedwal ve diğerleri, 2003; Wolf&Glass, 1992). Garcez ve Guigliani (2005) toplum temelli bir çalışmada yarık dudak, yarık damak ve yarık dudak ve damaklı bebeklerde ya doğrudan memeden emzirmeyi ya da sağılmış anne sütünü incelemiştir. Sadece yarık dudaklı bebekler, genel popülasyonla aynı süre boyunca yalnızca anne sütüyle veya anne sütüyle (anne sütü ve formül mama) beslendi. Sadece yarık dudaklı bebekler, yarık dudak ve damak veya sadece yarık damaklı bebeklere göre daha uzun süre anne sütüyle beslenmiştir. Yarık damak veya yarık dudak-damaklı bebeklerin anneleri, memeye bağlanma, zayıf emme, burundan süt kaçma, boğulma ve yetersiz kilo alma ile ilgili daha fazla zorluk bildirmişlerdir. (Clarren ve diğerleri, 1987; Redford-Badwal ve diğerleri, 2003).
Reid (2004), yarıkları olan bebekleri emziren beslenme müdahalelerinin bir incelemesini rapor etmektedir. Zaman zaman, bebeğin emzirmeyi denemesine ve aynı zamanda küçük bir tüp yoluyla sağılmış anne sütü almasına izin veren ek hemşirelik sistemleri bazı anneler ve bebekler için başarılı olmuştur (Reid, 2004). Bazı merkezler emzirmeye yardımcı olmak için palatalobturatörleri kullanır (Glenny ve ark., 2004). Yarık dudak ve damak veya yarık damaklı bebeklerde emzirmeyi iyileştirmek için obturatörlerin yararına dair sınırlı kanıt vardır (Reid, 2004).
Biberonla Besleme Değişiklikleri
DDYlibebeklerin beslenme zorluklarını telafi etmesine yardımcı olmak için farklı biberon ve emzikler tasarlanmıştır. Paradise ve McWilliams (1974), Beneflex Yarık Dudak/Damak Hemşiresinin gelişimini tanımladı.Bu şişe, içine plastik bir torbanın yerleştirildiği ve bir meme ucuyla kapatıldığı sert bir plastik kılıftan oluşuyordu. meme ucundan tutarlı süt akışı için plastik torbaya. Daha sonra yarık kusurlu bebeklerin beslenme ihtiyaçlarını karşılamak için diğer emzikler ve biberonlar geliştirildi.
Yarık dudaklı veya yarık dudaksız bebekler, Yarık Nipelli Güvercin Biberon ve Haberman Özel İhtiyaç Besleyici gibi negatif basınç gerektirmeyen, sadece kompresyon gerektiren bir emzikle beslenebilir. Bu sistemlerde meme ucunun tabanında sütün emzik içine akmasını sağlayan ancak emzik sıkıştırıldığında biberon içine geri akışını engelleyen bir valf bulunur. Bu nedenle süt, meme ucundan bebeğin ağzına sıkıştırma ile ifade edilir. Güvercin Şişesinde "Y" kesimli bir emzik vardır.Haberman’ınmeme ucunda bir yarık kesim vardır. Habermanbiberonun ucunu akışı ayarlamak için yarığın alveolar sırta yönünü ayarlamak için döndürülebilir.
Sütün yerçekimi yoluyla akmasını sağlamak için daha büyük delikler kullanılmıştır (Reid, 2004; Wolf&Glass, 1992). Fakat bu modifikasyon dikkatli yapılmalıdır. Süt akışı, yutma ve solunum aktivitesinin normal koordinasyonunu tehlikeye atacak kadar hızlı olmamalıdır (Wolf ve Glass, 1992). Araştırmanın gözden geçirilmesi, bir besleme yönteminin sürekli olarak diğer yöntemlerden daha iyi olduğunu göstermedi (Glenny ve diğerleri, 2004). Shaw, Bannister ve Roberts (1999), sıkmalı biberonla beslenenlerin, sert bir biberon ve modifiye edilmiş emzikle beslenenlere göre daha az beslenme zorluğu yaşadıklarını bulmuşlardır.
Bazı beslenme uzmanları ve ebeveynler, açıklanan besleme sistemlerinin kombinasyonlarını kullanabilir (CleftPalate Foundation, 2009). Örneğin Haberman emziği Pigeon Biberona yerleştirilebilir. Benzer şekilde, bir Mead Johnson şişesine bir Pigeon Biberon yerleştirilebilir. Veya Mead Johnson sıkılabilir biberonun üzerine hızlı akışlı bir emzik yerleştirebilir. Veya ayrıca normal bir emziği özel şişelerden birine yerleştirebilirler.Özetle, çocuğun ihtiyacına göre bir kombinasyon yapılmalıdır.
Yarık damaklı veya yarık dudaksız bebekler için başka beslenme telafileri de önerilmiştir. Genel yönergeler, beslenme sırasında mama veya anne sütünün burun boşluğuna ve östaki tüplerine girmesini en aza indirmek için bebeğin daha dik veya hafifçe eğik bir pozisyonda tutulması yönündedir(Wolf&Glass, 1992) Bebekler, artan hava nedeniyle beslenme sırasında sık sık hava yutmaktadır. Bu sebeple gazları sık sık çıkarılmalıdır (Cooper Brown ve diğerleri, 2008) Bazı merkezlerde, biberonla beslemeye yardımcı olmak için damak obturatörleri de kullanılmıştır (Glenny ve diğerleri, 2004, Wolf&Glass, 1992) Yapısal kusurun getirdiği verimsizlik nedeniyle, bazı bebeklerin yeterli büyüme için güçlendirilmiş formüle (mamaya)veya güçlendirilmiş anne sütüne ihtiyacı olabilmektedir.
Katılar
Kaşıkla beslenmeye başlama hazırlığı, DDYli bebeklerdede,tipik bebeklerde olduğu gibi değerlendirilmelidir. Kaşıkla beslenmeye başlanması için, bebeklerin mama koltuğunda destekli oturmak için yeterli baş ve boyun kontrolüne sahip olmaları gerekir. Bebekler yeni dokuyu manipüle etmeyi öğrendikçe, burun yetersizliği (nazal regürijitasyon) meydana gelebilir ve bir temizleme mekanizması olarak hapşırma ile sonuçlanabilir. Bebekler ağızdaki yiyecekleri manipüle etme becerilerini geliştirdikçe burun yetersizliği ve hapşırma genellikle azalır. (Averdson ve Brodsky, 2002). Gıda dokuları yumuşak katıya, kuru tahıl parçaları gibi tükürükte kolayca eriyen/yumuşayan gıdalara ve herhangi bir çocuğa tanıtılacağı gibi parmak gıdalara doğru ilerletilebilir.
Dudak Damak Onarımı Sonrası Beslenmeyle İlgili Hususlar
Primer dudak ve primer damak onarımı sonrası beslenme kısıtlamaları ve tavsiyeleri, Cleft-Craniofasial Center'da cerrahın tercihine ve geleneğine bağlı olarak oldukça değişkendir (Cohen, Marschall ve Schafer, 1992). Birincil yarık dudak onarımından sonra, bazı bebeklerin memeden veya biberondan beslenmesine izin verilebilir. Diğer merkezlerde 4-6 hafta boyunca meme başı beslemesine izin verilmemekte ve bunun yerine şırınga, bardak veya kaşıkla beslenme önerilmektedir (Cohen ve ark., 1992, DarziChowdri ve Bhat 1996) Darzi ve meslektaşları (1996), bu bebeklerin dudak onarımından sonra emzirmeye izin verilenler, ameliyattan sonra kaşıkla beslenenlere göre daha iyi kilo aldılar. Sıvıların ve püre haline getirilmiş gıdalar için bardaktan içmek, sütür hattının/hatlarının ayrılmasını önlemek için bir biberon veya meme emmekten kaçınmak için sıklıkla tavsiye edilir. (Cooper-Brown ve ark., 2008) Ameliyattan sonra emme veya sert katı maddelerden uzak durma süresi cerrah tarafından belirlenir (Arvedson&Brodsky, 2002)
Dudak onarımı veya damak onarımı için hemen ameliyat sonrası dönemde, ağrı yönetimi önemlidir ve çocuğun beslenmeye olan ilgisini doğrudan etkilemektedir. Daha küçük bir ağız açıklıkları ve bir meme ucunu sıkıştırmak için daha büyük bir yüzeye sahip oldukları için Tersine, ameliyat öncesi NAM (nazoalveolar kalıplama) olan ve meme ucunun sıkıştırılmasına yardımcı olan, ameliyattan sonra daha büyük bir meme ucuna ihtiyaç duyan bir bebek alt grubumuz vardı. Küçük ve düzenli Güvercin meme uçlarının yakın zamanda kullanıma sunulması, benzer işlev ve akışa sahip ancak farklı şekil bir meme ucuna geçiş daha kolay olmuştur.
DDY ve Kraniyofasiyal Anomalilerde Beslenme ve Yutmanın Yönetimi
